Współczesne zasady leczenia choroby hemoroidalnej

Adam Dziki 

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej, Plac Hallera1, Łódź 90-647, Poland

Abstract

Choroby guzków krwawniczych (potocznie zwanych hemoroidami, a niepoprawnie żylakami odbytu), stanowią powszechnie spotykaną dolegliwość, a związane z nimi powikłania są często przyczyną porad lekarskich. Z danych epidemiologicznych wynika, iż różne dolegliwości związane z chorobą hemoroidalną odczuwa 50% populacji po 50 roku życia.
Należy podkreślić z naciskiem, iż guzki krwawnicze odbytu są prawidłowymi strukturami w obrębie kanału odbytu, mają budowę jamistą, zawierają liczne połączenia tętniczo-żylne. Te podśluzówkowe, tętniczo-żylne struktury naczyniowe mogą ulegać zmianom patologicznym i być przyczyną dolegliwości. W etiopatogenezie choroby hemoroidalnej bierze się pod uwagę przewlekłe zaparcia, przedłużone parcie na stolec, zaleganie kału w bańce odbytnicy, jak też złe nawyki żywieniowe. Wymienia się teorię hemodynamiczną, mechaniczną, jak też genetyczne podłoże choroby hemoroidalnej.
Hemoroidy położone wewnątrz kanału odbytu stanowią składową "mechanizmu" odpowiedzialnego za prawidłowe trzymanie stolca i gazów. Przyjmuje się, że ok. 15-20% maksymalnego spoczynkowego ciśnienia podstawowego w kanale odbytu generowane jest przez te sploty.
Najczęstszym objawem towarzyszącym hemoroidom jest bezbolesne krwawienie z odbytu żywoczerwoną krwią w trakcie lub/i po defekacji. Tętniczy charakter krwawienia wyjaśnia jasnoczerwony kolor krwi oraz to, iż ma ona pH krwi tętniczej. Gdy dodatkowo dołączą się powikłania w postaci stanu zapalnego, obrzęku i uwięźnięcia guzków krwawniczych, pojawia się tępy ból w okolicy odbytu. W przypadkach przewlekłego wypadania hemoroidów często występuje świąd i pieczenie.
Pacjenci, w większości przypadków, uważają schorzenia okolicy odbytu za wstydliwe, krępujące, tak więc nie zawsze zgłaszają się do lekarzy, lecz sami starają się sobie pomóc stosując powszechnie dostępne w aptekach bez recepty leki działające miejscowo w postaci kremów lub czopków. Co gorsze, część chorych udaje się po poradę do lekarzy i otrzymuje leki bez przeprowadzenia badania lekarskiego. Takie postępowanie jest trudne do zaakceptowania i stanowi błąd w sztuce. Trzeba ze szczególnym naciskiem podkreślić fakt, iż zgłaszane przez chorych krwawienie, czy też inne objawy z zakresu odbytu i odbytnicy, powinny być dokładnie wyjaśnione przed podjęciem jakiegokolwiek leczenia. Należy pamiętać o tym, iż powszechnie występująca choroba hemoroidalna może maskować również coraz częściej występującą chorobę nowotworową jelita grubego. Tak więc przed podjęciem jakiegokolwiek leczenia niezbędne jest podstawowe badanie proktologiczne.
Sama obecność hemoroidów jako prawidłowych struktur anatomicznych nie jest wskazaniem do leczenia, a jedynie objawowa choroba hemoroidalna. Jej leczenie obejmuje leczenie zachowawcze, zabiegowe (metoda gumowej podwiązki, krioterapia, skleroterapia, fotokoagulacja) i leczenie operacyjne. Metody te nie powinny być uważane za konkurencyjne, lecz wzajemnie uzupełniające się.
Leczenie choroby hemoroidalnej w pierwszym okresie jest głównie zachowawcze. Są jednak tacy, którzy negują celowość leczenia zachowawczego. Twierdzą, iż stosowane miejscowo leki dają jedynie krótkotrwałą poprawę w łagodzeniu dolegliwości i mają niewielki wpływ na leczenie choroby hemoroidalnej. Jest to jednak dość odosobnione stanowisko. Prawie wszyscy są zdania, że dolegliwości związane z guzkami krwawniczymi powinny być wstępnie leczone zachowawczo, a w przypadku braku poprawy po tego typu leczeniu powinno się dopiero sięgać po metody instrumentalne czy chirurgiczne. Jest to podyktowane faktem, iż u części chorych dolegliwości ustępują po leczeniu zachowawczym i nie wymagają oni bardziej agresywnych metod leczenia. Ponadto należy pamiętać o tym, że leczenie zabiegowe czy też operacyjne nie jest wolne od powikłań, które mogą nieraz doprowadzić do poważnego kalectwa, jakim jest zwężenie odbytu, czy też uszkodzenie aparatu zwieraczowego i nietrzymanie gazów i/lub stolca. Wreszcie chory może nie wyrażać zgody na leczenie zabiegowe bądź też mogą istnieć przeciwwskazania do tego typu leczenia. Uważa się, iż przeciwwskazaniami do leczenia chirurgicznego są: choroby zapalne jelit, choroby przebiegające z obniżeniem odporności (białaczka), zakażenia okolicy okołoodbytniczej, ciąża (zwłaszcza I trymestr).
W 1969 roku Lewis i wsp. przedstawili wyniki leczenia hemoroidów za pomocą krioterapii. Do wytworzenia tzw. kuli lodowej stosuje się zamrażanie do -196o C za pomocą ciekłego azotu lub zamrażanie do -89oC za pomocą podtlenku azotu. Choć pierwsze doniesienia były optymistyczne, to z czasem okazało się, iż po zabiegu występował u chorych silny ból i wyciek cuchnącej treści z odbytu. Gojenie jest długie i trwa 6 i więcej tygodni. Dodatkowo wysoka cena sprzętu do kriochirurgii spowodowała właściwie zarzucenie tej metody w leczeniu hemoroidów.
Jedną z pierwszych prób leczenia ambulatoryjnego hemoroidów było podawanie do błony podśluzowej środków obliterujących. Oprócz stosowanego pierwotnie 5-7,5% roztworu fenolu, można do tego celu używać także chininę z uretanem, 0,5% lub 1% polidokanol lub hipertoniczny roztwór chlorku sodowego. John Morgan, w 1869 roku, opisał podawanie nadsiarczanu żelaza do światła hemoroidów. Uzyskuje się włóknistą bliznę w następstwie odczynu zapalnego na różne środki obliterujące. Teoretycznie, poprzez obliterację części światła hemoroidów, dochodzi do ufiksowania ich do przylegającej warstwy mięśniowej, co zapobiega ich wypadaniu. Metoda ta również nie jest wolna od powikłań. Donoszono o występowaniu martwicy błony śluzowej, tworzeniu się owrzodzeń oraz ropni, jak również krwiomoczu w przypadku nieprawidłowego podania leku. Opisywano także wystąpienie objawów dysurycznych po podaniu środka obliterującego do gruczołu krokowego. Milligan w obserwacji 5-cio letniej podał 85% skuteczność obliteracji w przypadku objawowych hemoroidów. Przeciwwskazaniami do tej metody są choroby zapalne jelit, nadciśnienie wrotne, choroby przebiegające z zaburzeniami odporności, zakażenie okolicy okołoodbytniczej oraz wypadnięcie zakrzepniętych hemoroidów.
Laseroterapia też była proponowana w leczeniu zaawansowanej choroby hemoroidalnej. Powszechne stosowanie tej metody ogranicza wysoka cena laserów, jej czasochłonność, jak również ze względu na siłę działania promienia laserowego może dojść do uszkodzenia warstwy mięśniowej. Generalnie, nie jest to metoda polecana w przypadku hemoroidów.
Koagulacja podczerwienią opiera się na tej samej zasadzie, jaka towarzyszy wstrzyknięciu środka obliterującego. Promieniowanie skierowane na szczyt guzka zamieniane jest na ciepło w głębi tkanek guzka krwawniczego. Ostatecznie dochodzi do sklerotyzacji tkanki hemoroidalnej, zakrzepu naczyń i przyrośnięciu tkanki do błony mięśniowej.
Istnieją doniesienia, że bezpośrednia koagulacja bipolarna przez anoskop może być skuteczną metodą ambulatoryjnego leczenia guzków krwawniczych w stopniu I i II, pozwalającą na złagodzenie krwawień i epizodów wypadania. Elektrodę BICAP III przykłada się do podstawy guzka koagulując miejsca, w których najprawdopodobniej przebiegają dochodzące do niego naczynia, co prowadzi do jego zmniejszenia.
W roku 1963 Barron rozpowszechnił metodę zakładania podwiązek gumowych na hemoroidy. Do zabiegu kwalifikowani są chorzy z I i II stopniem rozwoju choroby, u których powtarzają się krwawienia i stany zapalne. Wg Cormana zastosowanie tego sposobu leczenia pozwoliło zmniejszyć liczbę chirugicznych wycięć hemoroidów o 80%.
Uważa się, iż tylko 10-20% chorych z chorobą hemoroidalną wymaga zabiegu operacyjnego. Są to z reguły pacjenci z IV stopniem choroby, wypadaniem odbytu, a także ci, u których zawiodło leczenie zachowawcze i instrumentalne. W zależności od własnych doświadczeń chirurgów hemoroidektomię można wykonać różnymi sposobami. Najbardziej znane metody były przedstawione przez Milligana-Morgana, Parksa, Fergusona, a ostanio tzw. metoda wg Longo (P.P.H. - procedure for prolapse and haemorrhoidectomy). Ten ostatni zabieg polega na okrężnym wycięciu staplerem okrągłym pasma błony śluzowej wewnątrz odbytnicy. Dochodzi wówczas do wciągnięcia w kanale odbytu wypadających zespołów krwawniczych na właściwe miejsce. Nie wycina się guzków krwawniczych. Ulegają one a czasem znacznemu zmniejszeniu. Duży entuzjazm, jaki obecnie panuje w odniesieniu do tej metody pozwolą zweryfikować w przyszłości wyniki odległe.
Hemoroidektomię można także wykonać za pomocą narzędzia diatermicznego Ligasure. Zwolennicy tej metody leczenia uważają, iż jest ona bezpieczna, zmniejsza utratę krwi w porównaniu z klasyczną hemoroidektomią, jak też skraca czas operacji i pobyt w szpitalu. Przeciwnicy tej metody uważają, iż łatwo może dojść do uszkodzenia aparatu zwieraczowego wskutek niekontrolowanego nadmiaru tkanek poddanych elektrokoagulacji.
Morinaga zaproponował selektywne podkłuwanie tętnic zaopatrujących hemoroidy, które są lokalizowane za pomocą sondy dopplerowskiej (DGHAL - Doppler Guided Hemorrhoids Artery Ligation). Wysoki koszt sprzętu znacznie ogranicza stosowanie tej metody.
Obecnie leczenie choroby hemoroidalnej jest postępowaniem kompleksowym. W zależności od stopnia zaawansowania choroby i jej przebiegu mamy do wykorzystania metody leczenia zachowawczego, instrumentalnego czy też chirurgicznego. Najważniejsza jest jednak właściwie przeprowadzona diagnostyka zanim podejmiemy leczenie, by upewnić się, że obecna choroba hemoroidalna nie jest jednocześnie w danym przypadku maską toczącego się równolegle procesu nowotworowego jelita grubego.

 

Presentation: invited oral at XI Kongres PTG-E, Sesja tematyczna 11., by Adam Dziki
See On-line Journal of XI Kongres PTG-E

Submitted: 2004-05-18 18:53
Revised:   2009-06-08 12:55