Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest rzadko spotykaną chorobą u dzieci. Przebiega ona z okresami remisji i zaostrzeń, mogąc w rezultacie doprowadzić do niewydolności wewnątrz- i zewnątrzwydzielniczej trzustki. Częstości PZT u dzieci nie udało się do tej pory ustalić, ale na podstawie danych literaturowych wydaje się, że jest ona większa niż dotychczas sądzono. Najczęstszą przyczyną PZT w populacji osób dorosłych jest nadmierne spożywanie alkoholu. U dzieci przyczyny PZT są różnorodne, m.in. wady anatomiczne przewodu trzustkowego, zaburzenia metaboliczne, infekcje wirusowe oraz pasożytnicze, choroby dróg żółciowych, pourazowe PZT. U dużego odsetka pacjentów nie udaje się ustalić etiologii PZT, rozpoznaje się wówczas idiopatyczne PZT (w zależności od źródeł u 40-60%). Dzięki ciągłemu postępowi medycyny, a w szczególności genetyki i immunologii, u części z tych chorych udaje się obecnie ustalić czynnik, jeżeli nie sprawczy, to predysponujący do choroby.
Zarówno w literaturze krajowej, jak i światowej brak jest jednak danych na temat ciężkości przebiegu PZT u dzieci w zależności od przyczyny zapalenia. Nie wiadomo, czy etiologia warunkuje przebieg choroby w przyszłości. Szczególnie ważna jest zatem obserwacja długofalowa. Istnieją jedynie dane opracowane u dorosłych, które głównie dotyczą alkoholowego PZT.
CEL:
Celem pracy jest retrospektywna analiza przebiegu klinicznego przewlekłego zapalenia trzustki u dzieci w zależności od czynnika etiologicznego.
METODY:
Badaniem objęto dzieci z przewlekłym zapaleniem trzustki hospitalizowane w Klinice Gastrologii, Hepatologii i Żywienia IP-CZD (obecnie Klinika Gastrologii, Hepatologii i Immunologii IP-CZD) w latach 1990-2003. U dzieci tych na podstawie danych z historii choroby /wywiad chorobowy oraz rodzinny, stan odżywienia, badania biochemiczne, USG, ECPW/ został ustalony czynnik etiologiczny oraz odtworzony retrospektywnie przebieg choroby.
Wszystkie dzieci miały wykonane badania genetyczne mutacji CFTR, PRSS1 i SPINK1 związane z przewlekłym zapaleniem trzustki.
Ciężkość przebiegu klinicznego została ustalona na podstawie:
-wieku chorego w momencie pojawienia się pierwszego epizodu zapalenia trzustki,
-ilości nawrotów zapalenia trzustki,
-zmian w obrazie ultrasonograficznym,
-zmian w obrazie cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) ocenianych w skali Cambridge, oraz ich progresji /w przypadku pacjentów wymagających kolejnego badania/
-oceny zewnątrzwydzielniczej czynności trzustki /bilans tłuszczów w kale, elastaza-1 w kale, chymotrypsyna w kale/
-wymaganego sposobu leczenia - endoskopowe /sfinkterotomia, balonowanie, protezowanie/, litotrypsja zewnątrzustrojową falą uderzeniową /ESWL/, operacyjne
Badanie ECPW było wykonywane jako standardowa procedura diagnostyczno-lecznicza u chorych, u których stwierdzano poszerzenie przewodu trzustkowego w badaniu USG oraz u chorych bez poszerzenia przewodu trzustkowego, ale z obecnością żółtaczki, lub podejrzeniem wady anatomicznej w USG lub /w szczególnych wypadkach/ w rezonansie magnetycznym. ECPW było też wykonywane u chorych, którzy przeszli już kilka epizodów zapalenia trzustki, i dotychczasowa diagnostyka nie przyniosła rezultatów.
Poszczególne grupy chorych z PZT o różnej etiologii zostały porównane pod względem przebiegu klinicznego choroby.
WYNIKI
W latach 1990-2003 w Klinice Gastrologii, Hepatologii i Immunologii IP-CZD hospitalizowano 89 dzieci z przewlekłym zapaleniem trzustki (43 chłopców i 46 dziewczynek w wieku 3-19 lat, średnia 10,4 lat). U 12 chorych prawdopodobną przyczyną PZT była wada anatomiczna przewodu trzustkowego (w tym pancreas divisum, ansa pancreatica oraz 2 równoległe przewody trzustkowe). U 11 pacjentów stwierdzono zaburzenia gospodarki lipidowej (hiperlipidemia, hipertrójglicerydemia, hipercholesterolemia). U 11 dzieci wykazano patologię dróg żółciowych (choledochocele, PSC, dyskinetyczny pęcherzyk żółciowy). U 5 dzieci pierwszy epizod zapalenia trzustki był wyraźnie związany z urazem brzucha. U 3 chorych stwierdzono obecność autoprzeciwciał sugerujących autoimmunologiczne zapalenie trzustki. U 7 dzieci stwierdzono nietolerancję glukozy, dwójka dzieci rozwinęła, najprawdopodobniej w przebiegu PZT, cukrzycę.
Mutacje genetyczne predysponujące do PZT stwierdzono u 27 chorych (CFTR- DelF508 u 5 chorych, 5T wariant u 4 dzieci, Del2,3(21kb) u 1 pacjenta, PRSS1- R122C u 5dzieci, R122H u 5 chorych i N29I u 2, SPINK1- N34S u 10 chorych, AAT- Z/0 u jednej osoby), w tym u 5 dzieci znaleziono po dwie mutacje predysponujące do zapalenia trzustki. Wywiad rodzinny w tej grupie był obciążony u 10 dzieci (38,5%) (PZT, rak trzustki, cukrzyca). U 5 z tych dzieci współistniała wada anatomiczna przewodu trzustkowego- trzustka dwudzielna (pancreas divisum), u jednego „ansa pancreatica" (u chorego rozpoznano również hipertrójglicerydemię). U 62 chorych nie znaleziono mutacji genetycznej. 15 pacjentów, u których nie znaleziono mutacji genetycznych miało obciążony wywiad rodzinny (24%). Wszyscy chorzy z PZT mieli wykonane badanie USG, większość miała wykonane badanie ECPW, z tego 34 dzieci więcej niż jedno badanie (pozwala to ocenić dynamikę zmian w obrazie ECPW). Pierwszy epizod zapalenia trzustki w grupie chorych z mutacją genetyczną wystąpił średnio w wieku 8,9 lat, a u chorych bez mutacji genetycznej w wieku 8,6 lat. W grupie dzieci z mutacjami przeważały duże zmiany zapalne w ECPW (2,2 w skali Cambridge), podczas gdy u chorych bez mutacji dominowały zmiany o niewielkim i średnim nasileniu (1,5 w skali Cambridge). Dzieci z mutacjami częściej wymagały protezowania przewodów trzustkowych (14 pacjentów (58%) vs 12 chorych (25%)) i zabiegów ESWL (7 chorych (29%) vs 1 pacjent (2,1%)). 6 spośród tych dzieci leczonych było operacyjnie, w tym troje miało subtotalną resekcję trzustki. W grupie chorych bez mutacji 4 miało zabiegi operacyjne, w tym 1 subtotalną resekcję trzustki. Cechy zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki obserwowano u 8 chorych (5/19 bez mutacji i 3/12 z mutacjami genetycznymi).
Wiek rozpoczęcia choroby w grupie dzieci z wadami anatomicznymi przewodu trzustkowego wynosił średnio 7,7 lat. W ECPW u chorych tych dominowały duże zmiany zapalne (2,7 w skali Cambridge). 8 pacjentów wymagało protezowania przewodu Santoriniego (73%). 1 pacjent miał wykonaną subtotalną resekcję trzustki.
Wiek rozpoczęcia choroby w grupie dzieci z zaburzeniami lipidowymi wynosił średnio 7,3 lat. W ECPW u chorych tych dominowały niewielkie zmiany zapalne (1,4 w skali Cambridge). 3 pacjentów wymagało protezowania przewodu trzustkowego (30%), 1 chory zabiegu ESWL (10%). Żaden pacjent nie był operowany.
Wnioski:
1.Do najczęstszych przyczyn PZT u dzieci należą mutacje genetyczne, wady anatomiczne przewodu trzustkowego, zaburzenia lipidowe oraz patologie dróg żółciowych.
2.Badania genetyczne odgrywają istotną rolę w diagnostyce "idiopatycznego" PZT u dzieci.
3.Dzieci z PZT związanym z mutacjami genetycznymi mają cięższy przebieg choroby w porównaniu do chorych bez mutacji genetycznych, mimo tego samego wieku ujawnienia się choroby.
4.U dzieci stosunkowo rzadko dochodzi do rozwoju cukrzycy w przebiegu choroby. |